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Quel type de transplant ligamentaire en cas de rupture du ligament croisé antérieur

En cas de rupture du ligament croisé antérieur (LCA), une réparation chirurgicale peut être proposée dans le but d’éviter les accidents d’instabilité du genou, qui sont non seulement gênant dans la vie quotidienne ou sportive, mais dont le risque  à terme est de provoquer des lésions méniscales et d’amener à une arthrose précoce du genou.
 
Peut-on juste « suturer » le ligament rompu ?
Ceci a été effectué depuis fort longtemps (en 1895 : A.W. Mayo Robson, Leeds, Angleterre), et amène quasi constamment à l’échec ; en effet, le ligament a perdu sa vascularisation lors de sa déchirure, et ne peut cicatriser. Ces techniques sont abandonnées.
 
Les plasties du ligament croisé antérieur ont été progressivement proposées.
Bref historique.
En 1917 : Ernest W. Hey Groves de Bristol, réalise la Première reconstruction du LCA comme transplant du Fascia-Lata (aponévrose à la face externe de la cuisse).
 
Les techniques se développent surtout à partir des années 1970, ou 2 orientations furent prises :
  • Reconstituer le ligament croisé antérieur en son trajet le plus physiologique et anatomique  possible, comme D.L. Mac Intosh, en 1972 : c’est le début des plasties intra articulaire anatomiques…
  • Ou faire une plastie non anatomique, extra articulaire : M. Lemaire en 1975  utilise le Fascia Lata pour réaliser une plastie « externe » extra articulaire.
 
Après une « errance » des années 1980 utilisant des fibres synthétiques (carbone…), toutes les techniques actuelles utilisent des transplants « humains », presque constamment pris sur votre propre corps… Les transplants provenant de « cadavre » sont réservé en France à des centres de recherche et d’étude.
 
Faut il faire une Ligamentoplastie intra et/ou extra articulaire ?
Les techniques les plus utilisées sont intra articulaire, anatomiques, et sont faites presque toujours par technique arthroscopique. Le but est de mettre le transplant en lieu et place de l’ancien ligament rompu.
 
Les plasties extra articulaires se distendent progressivement, et la laxité réapparait en quelques années. Cependant, elles sont maintenant utilisées en « plastie adjuvante », c'est-à-dire « associées » pour renforcer une plastie intra articulaire.
 
L’hospitalisation est de plus en plus brève, parfois en ambulatoire, souvent avec sortie du patient le lendemain de l’intervention.
La description ne sera pas exhaustive, mais reprendra les principales interventions.
 
Principe de la ligamentoplastie anatomique intra articulaire
Par arthroscopie des tunnels dans le tissu osseux du tibia et du fémur sont réalisés ; il seriront  serviront à positionner le transplant
 
Les différents types de transplant de LCA:
Le Kenneth Jones : technique de référence qui utilise une partie du tendon rotulien avec une « baguette osseuse » à ses 2 extrémités. En simplifiant,  le taux de re rupture est très faible mais la morbidité est  plus élevée avec plus grande fréquence de douleurs antérieures et rotuliennes
Le DiDt (Plastie au doit interne et demi tendineux) : le taux de re rupture est un peu plus élevé, mais récupération fonctionnelle plus rapide
Le DT 4 (Demi Tendineux en 4 brins) : plus récent, très solide, morbidité moindre. Pas de résultats à long terme communiqués
Autres plasties: utilisant le Fascia Lata (Jaegger), le quadriceps….
 
Les nouvelles plasties extra articulaires, sont essentiellement faites en adjonction d’une plastie intra articulaire anatomique.
Leur intérêt est encore discuté. Cependant, il semble que leur réalisation diminue le taux d’échec en cas de rupture itérative et d’échec d’une première ligamentoplastie, chez des patients « hyper laxe », ou avec une grande laxité et un ressaut « explosif », chez des sportifs de haut niveau pratiquant  un sport à risque fort de re rupture…
On utilise le plus souvent soit un tendon de la patte d’oie (le droit interne), ou une bandelette de Fascia Lata à la face externe de la cuisse.
 
Votre chirurgien envisagera ses différentes possibilités techniques pour voir laquelle est le plus adaptée à votre problème et à votre demande sportive ou professionnelle.
En aucun cas, il n’y a de dogme absolu, et outre les risques usuels, chaque technique a ses avantages et inconvénients.
 
Rédigé par le Dr Philippe Planté Bordeneuve le 15/04/2019